Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 4 o przegląd przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Zgłaszam gotowość do wykonania przeglądu przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacyjnego oraz wnioskuję o *:

    dla nieruchomości położonej przy *:

    Nr uzgodnienia projektu przyłącza:

    Umowę o przyłączenie do czynnej sieci wodociągowej chcę zawrzeć:

    (w tym celu obowiązkowe jest podanie adresu e-mail, na który dostarczona zostanie Umowa). Wybierając tę opcję wyrażam zgodę na wysłanie na wskazany adres mailowy projektu umowy zawierającej dane osobowe wnioskodawcy.

    Umowę o zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków chcę zawrzeć:

    (w tym celu obowiązkowe jest podanie adresu e-mail, na który dostarczona zostanie Umowa). Wybierając tę opcję wyrażam zgodę na wysłanie na wskazany adres mailowy projektu umowy zawierającej dane osobowe wnioskodawcy.

    **
    1. W pozycji adres e-mail:
      1.1. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą fizyczną należy podać adresy Wnioskodawcy.
      1.2. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest podmiotem posiadającym osobowość prawną należy podać adresy osób uprawnionych do reprezentacji firmy zgodnie z KRS.
    2. Wnioski o zawarcie umowy w trybie zdalnym, podlegają weryfikacji MPWiK S.A. Spółka zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia umowy tym trybem w przypadku wątpliwości formalno-prawnych.
    3. W przypadku umów zawieranych zdalnie z podmiotami posiadającymi osobowość prawną do wniosku należy dołączyć wyciąg KRS wskazujący podmioty uprawnione do reprezentacji spółki. Wniosek powinien być podpisany przez te osoby uprawnione.

    Uwaga:

    • Niniejszy wniosek należy złożyć w BOK MPWIK S.A. w terminie min 5 dni przed planowaną datą wykonania zleconej usługi.
    • Termin realizacji usługi: 21 dni kalendarzowych od daty złożenia kompletnego wniosku wraz z poprawnie wykonaną dokumentacją. Po wykonaniu pomiaru należy dostarczyć jego kopię do MPWiK.
    • W przypadku zamiaru odprowadzania ścieków przemysłowych do miejskiej sieci kanalizacyjnej wnioskodawca – inwestor zobowiązany jest do uprzedniego zawarcia z MPWiK S.A. właściwej umowy o odprowadzaniu ścieków przemysłowych. Brak powyższej umowy wiąże się z sankcjami przewidzianymi prawem. Szczegółowe informacje można uzyskać pod numerem telefonu (71) 34 09 707

    ZAŁĄCZNIKI:

    Protokół z próby szczelności przyłącza wodociągowego należy dostarczyć najpóźniej w dniu przeglądu przyłącza. Dla wniosku z większą ilością wykonanych przyłączy, protokoły należy sporządzić dla każdego przyłącza. Dla przyłączy większej niż DN 63 próba szczelności odbywa się na budowie w obecności przedstawiciela MPWiK S.A.

    Dokumentacja fotograficzna z realizacji prac z robót zanikowych budowy przyłącza (y)

    OŚWIADCZENIA

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Nasza strona wykorzystuje pliki cookies.

    Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies zmieniając odpowiednio ustawienia Twojej przeglądarki. Zobacz politykę prywatności.

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz