Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 5 o przyłączenie do sieci kanalizacyjnej z wykonaniem prac na sieci

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Wnioskuję o przyłączenie do sieci kanalizacyjnej – wykonanie we własnym zakresie pod nadzorem służb MPWiK *:

    z:

    Lokalizacja prac i osoba odpowiedzialna za ich prowadzenie *:

    Włączenie do eksploatacji odcinka sieci:

    Uwaga:
    Termin realizacji należy uzgodnić bezpośrednio z Mistrzem Rejonu. Informacje dostępne pod nr tel. BOK MPWiK S.A. (71) 34 09 655

    ZAŁĄCZNIKI *:

    Potwierdzenie e-mail

    Wpisz swój adres e-mail w celu otrzymania kopii wysłanego formualarza.

    OŚWIADCZENIA

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    Oświadczam, że kanalizacja została wykonana na podstawie aktualnego pozwolenia na budowę / zaświadczenia o braku sprzeciwu do wykonania przebudowy lub remontu sieci kanalizacyjnej.

    Oświadczam, że przyłącze kanalizacyjne zostało wykonane na podstawie aktualnego pozwolenia na budowę / zaświadczenia o braku sprzeciwu na wykonanie przyłącza/Uzgodnienia Zespołu Uzgadniania Dokumentacji Projektowej.

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz