Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 6 o wykonanie prac na sieci wodociągowej MPWiK – przyłączenie

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Wnioskuję o przyłączenie do sieci wodociągowej MPWiK S.A.* (usługa odpłatna realizowana wraz z wyłączeniem i włączeniem wody):

    Lokalizacja prac i osoba odpowiedzialna za ich prowadzenie *:

    ZAŁĄCZNIKI: *

    OŚWIADCZENIA:

    Oświadczam, że sieć wodociągowa / przyłącze wodociągowe zostało wykonane zgodnie z przepisami Prawa Budowlanego.

    Oświadczam, że, na co najmniej 48 godzin przed wyłączeniem wody wywieszę dla mieszkańców nieruchomości objętych wyłączeniem, informację pisemną o czasie trwania przerwy w dostawie wody.

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze. W przypadku przerwy w dostawie wody, wynikającej z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy i trwających powyżej 8 h, MPWiK S.A. ma prawo zapewnić zastępczy punkt poboru wody w postaci beczkowozu na koszt Wnioskodawcy mimo braku zlecenia usługi przez Wnioskodawcę.

    Proszę o wystawienie faktury za zlecone usługi na:

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Wniosek po zapisaniu należy wydrukować i podpisać.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Nasza strona wykorzystuje pliki cookies.

    Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies zmieniając odpowiednio ustawienia Twojej przeglądarki. Zobacz politykę prywatności.

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz