Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 11a o wykonanie usług laboratoryjnych

    WNIOSKODAWCA/ODBIORCA USŁUG jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    PEŁNOMOCNIK

    ZAKRES WNIOSKU

    RODZAJ USŁUGI (PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)

    POBIERANIE PRÓBEK

    BADANIA LABORATORYJNE

    ZAKRES BADAŃ

    UWAGA:
    Laboratorium Badania Wody i Ścieków nie ponosi odpowiedzialności za błędy związane z pobraniem, utrwaleniem i transportem próbek dostarczonych przez Wnioskodawcę. W przypadku badań w obszarze regulowanym prawnie wyniki pochodzące z badania próbki pobranej i dostarczonej przez klienta nie mogą być wykorzystane do oceny zgodności.

    UWAGA:
    Szczegółowy zakres zlecenia (w tym zakres badań, termin pobierania/dostarczenia próbek, zasada podejmowania decyzji - jeśli dotyczy) zostanie ustalony podczas przeglądu zlecenia prowadzonego telefonicznie przez przedstawiciela Laboratorium Badania Wody i Ścieków w ciągu 5 dni od daty złożenia zlecenia w Biurze Obsługi Klienta. Złożenie wniosku jest jednoznaczne z wyrażeniem zgody na przeprowadzenie ustaleń telefonicznych odnośnie szczegółów zlecenia.

    CEL BADAŃ (PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)

    RODZAJ ZLECENIA (PROSZĘ ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)

    SPOSÓB PRZEKAZANIA SPRAWOZDAŃ Z BADAŃ (PROSZĘ ZAZNACZYĆ POLE I WPISAĆ ADRES TAM GDZIE TO WŁAŚCIWE):

    LOKALIZACJA MIEJSCA POBIERANIA PRÓBEK I OSOBA KONTAKTOWA(WYPEŁNIĆ JEŚLI ZLECENIE DOTYCZY POBIERANIA):

    ZAŁĄCZNIKI:

    Ceny pobierania próbek, badanych parametrów, metody i zakresy badań podano w Cenniku Usług Laboratoryjnych www.mpwik.wroc.pl – koszt wykonania badań zostanie ustalony podczas przeglądu zlecenia przez przedstawiciela Laboratorium Badania Wody i Ścieków. Klient ma zagwarantowaną bezstronność Laboratorium oraz poufność wyników badań i innych informacji związanych z niniejszym wnioskiem.
    Klient ma prawo do uczestnictwa w pobieraniu i badaniu próbki w charakterze obserwatora.
    Skargi rozpatrywane są zgodnie z procedurą WL09 Zasady rozpatrywania skarg dotyczących działalności laboratoryjnej.

    OŚWIADCZENIA

    Oświadczam, iż zapoznałam/em się z metodami, zakresem badań podanymi w Cenniku Usług Laboratoryjnych www.mpwik.wroc.pl i wyrażam zgodę na pobieranie próbek i/lub wykonanie badań tymi metodami.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.

    Proszę o wystawienie faktury za zlecone usługi na:

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Wniosek po zapisaniu należy wydrukować i podpisać.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Nasza strona wykorzystuje pliki cookies.

    Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies zmieniając odpowiednio ustawienia Twojej przeglądarki. Zobacz politykę prywatności.

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz