Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)
Na okres
Typ hydrantu
(w tym celu obowiązkowe jest podanie adresu e-mail, na który dostarczona zostanie umowa). Wybierając tę opcję wyrażam zgodę na wysłanie na wskazany adres mailowy projektu umowy zawierającej dane osobowe.
Adres nieruchomości, dla którego będzie wykorzystywana woda dostarczona za pośrednictwem stojaka *:
Adres dowozu stojaka hydrantowego (przekazania dzierżawcy) *:
Osoba odpowiedzialna za realizację umowy w szczególności *: - comiesięczne podawanie MPWiK S.A. wskazań wodomierza zainstalowanego na stojaku hydrantowym - dokonanie przejęcia i zwrotu stojaka hydrantowego z wodomierzem
Przed zawarciem umowy na dzierżawę stojaka oraz o zaopatrzenie w wodę, należy dokonać wpłaty na rachunek bankowy MPWiK S.A. - PKO BP S.A. 39 1020 5226 0000 6502 0317 8985, kaucji w wysokości zgodniej z Cennikiem usług MPWiK S.A.
Po zakończeniu umowy i rozliczeniu dzierżawy, MPWiK dokona zwrotu kaucji na Nr konta bankowego:
Zmianę powyższego numeru konta bankowego, należy zgłosić do 7 dni od daty zwrotu urządzenia.
NINIEJSZY WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W BOK MPWiK S.A. W TERMINIE MIN 7 DNI PRZED PLANOWANĄ DATĄ WYKONANIA ZLECONEJ USŁUGI.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.
Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.
Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.
Proszę o wystawienie faktury za zlecone usługi na:
MPWiK S.A. informuje, że:
Wniosek po zapisaniu należy wydrukować i podpisać.
Brak wydarzeń w tym dniu
Brak wydarzeń
Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę. Zgadzasz się?