Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 16 o zawarcie umowy na dzierżawę stojaka hydrantowego z wodomierzem

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Proszę o zawarcie Umowy na dzierżawę stojaka hydrantowego z wodomierzem *:

    Na okres

    Typ hydrantu

    Niniejszą umowę chcę zawrzeć *:

    (w tym celu obowiązkowe jest podanie adresu e-mail, na który dostarczona zostanie umowa). Wybierając tę opcję wyrażam zgodę na wysłanie na wskazany adres mailowy projektu umowy zawierającej dane osobowe.

    1. W pozycji adres e-mail:
      1.1. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą fizyczną należy podać adresy Wnioskodawcy.
      1.2. W przypadku, gdy Wnioskodawca jest podmiotem posiadającym osobowość prawną należy podać adresy osób uprawnionych do reprezentacji firmy zgodnie z KRS.
    2. Wnioski o zawarcie umowy w trybie zdalnym, podlegają weryfikacji MPWiK S.A. Spółka zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia umowy tym trybem w przypadku wątpliwości formalno-prawnych.
    3. W przypadku umów zawieranych zdalnie z podmiotami posiadającymi osobowość prawną do wniosku należy dołączyć wyciąg KRS wskazujący podmioty uprawnione do reprezentacji spółki. Wniosek powinien być podpisany przez te osoby uprawnione.

    Adres nieruchomości, dla którego będzie wykorzystywana woda dostarczona za pośrednictwem stojaka *:

    Adres dowozu stojaka hydrantowego (przekazania dzierżawcy) *:

    Osoba odpowiedzialna za realizację umowy w szczególności *:
    - comiesięczne podawanie MPWiK S.A. wskazań wodomierza zainstalowanego na stojaku hydrantowym
    - dokonanie przejęcia i zwrotu stojaka hydrantowego z wodomierzem

    Przed zawarciem umowy na dzierżawę stojaka oraz o zaopatrzenie w wodę, należy dokonać wpłaty na rachunek bankowy MPWiK S.A.
    - PKO BP S.A. 39 1020 5226 0000 6502 0317 8985,
    kaucji w wysokości zgodniej z Cennikiem usług MPWiK S.A.

    Po zakończeniu umowy i rozliczeniu dzierżawy, MPWiK dokona zwrotu kaucji na Nr konta bankowego:

    Zmianę powyższego numeru konta bankowego, należy zgłosić do 7 dni od daty zwrotu urządzenia.

    NINIEJSZY WNIOSEK NALEŻY ZŁOŻYĆ W BOK MPWiK S.A. W TERMINIE MIN 7 DNI PRZED PLANOWANĄ DATĄ WYKONANIA ZLECONEJ USŁUGI.

    ZAŁĄCZNIKI: *

    OŚWIADCZENIA:

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.

    Proszę o wystawienie faktury za zlecone usługi na:

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Wniosek po zapisaniu należy wydrukować i podpisać.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Nasza strona wykorzystuje pliki cookies.

    Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies zmieniając odpowiednio ustawienia Twojej przeglądarki. Zobacz politykę prywatności.

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz