Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 17 o zawarcie umowy na przyjęcie odpadów lub nieczystości ciekłych

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Proszę o *:

    A) Odpady:

    B) Nieczystości ciekłe:

    Miejsce dostaw

    UWAGA – ODPADY, OSADY I NIECZYSTOŚCI BYTOWE Z MOBILNYCH ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH MOGĄ BYĆ DOWOŻONE JEDYNIE NA S.Z. WOŚ JANÓWEK

    Charakterystyka wozów asenizacyjnych:

    Niniejszą umowę chcę zawrzeć *:

    Tradycyjnie w formie papierowej z własnoręcznym potwierdzeniem zawarcia umowy.

    Uwaga:
    Przy pierwszej dostawie odpadów (odpady w postaci stałej o uwodnieniu <95%) należy dostarczyć - kartę podstawowej charakterystyki (dla odpadów o kodzie 19 08 99, 20 03 06, dodatkowo testy na wymywanie wg Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 16 lipca 2015 r. w sprawie dopuszczania odpadów do składowania na składowiskach.

    ZAŁĄCZNIKI: *

    Przyjęcie odpadów:

    Przyjęcie nieczystości ciekłych / nieczystości bytowych z mobilnych zbiorników bezodpływowych / nieustabilizowanych osadów z przydomowych oczyszczalni ścieków:

    Potwierdzenie e-mail

    Wpisz swój adres e-mail w celu otrzymania kopii wysłanego formualarza.

    OŚWIADCZENIA:

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz