Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 7a o zawarcie umowy o odbiór wód z placu budowy

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Wnioskuję o zawarcie umowy o odwodnienie placu budowy zlokalizowanego *: (Usługa płatna w ramach Cennika usług MPWiK S.A. oraz obwiązujących Taryf)

    Planowany okres zrzutu wód.

    data rozpoczęcia zrzutów nie może być wcześniejsza niż data montażu wodomierza

    Dane kontaktowe podmiotu (osoby) odpowiedzialnej za realizację umowy o odwodnienie placu budowy *:

    Niniejszą umowę chcę zawrzeć *:

    (w tym celu obowiązkowe jest podanie adresu e-mail, na który dostarczona zostanie umowa). Wybierając tę opcję wyrażam zgodę na wysłanie na wskazany adres mailowy projektu umowy zawierającej dane osobowe wnioskodawcy.

    1. W pozycji adres e-mail:
      1.1. W przypadku Wnioskodawców będących osobami fizycznych należy podać adresy wszystkich współwłaścicieli nieruchomości
      1.2. W przypadku Wnioskodawców będącymi podmiotami posiadającymi osobowość prawną należy podać adresy osób uprawnionych do reprezentacji firmy (zgodnie z KRS) będącej stroną umowy.
    2. Wnioski o zawarcie umowy w trybie zdalnym, podlegają weryfikacji MPWiK S.A. Spółka zastrzega sobie prawo do odmowy zawarcia umowy tym trybem w przypadku wątpliwości formalno-prawnych.
    3. W przypadku umów zawieranych zdalnie z podmiotami posiadającymi osobowość prawną do wniosku należy dołączyć wyciąg KRS wskazujący podmioty uprawnione do reprezentacji spółki. Wniosek powinien być podpisany przez te osoby uprawnione.

    ZAŁĄCZNIKI:

    OŚWIADCZENIA

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.

    Proszę o wystawienie faktury za zlecone usługi na:

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Wniosek po zapisaniu należy wydrukować i podpisać.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Nasza strona wykorzystuje pliki cookies.

    Używamy cookies w celach funkcjonalnych, aby ułatwić użytkownikom korzystanie z witryny oraz w celu tworzenia anonimowych statystyk serwisu. Jeżeli nie blokujesz plików cookies, to zgadzasz się na ich używanie oraz zapisanie w pamięci urządzenia. Możesz samodzielnie zarządzać cookies zmieniając odpowiednio ustawienia Twojej przeglądarki. Zobacz politykę prywatności.

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz