Przejdź do treści głównej

Wniosek nr 19 o zawarcie umowy odpłatnego przekazania sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej

    WNIOSKODAWCA jeżeli wnioskodawca jest firmą, to prosimy o podanie nr KRS

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    PEŁNOMOCNIK

    Adres korespondencyjny (W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy podać adres zamieszkania Wnioskodawcy)

    Proszę o zawarcie umowy odpłatnego przekazania sieci *:

    dla dostawy wody i/lub odprowadzania ścieków z nieruchomości położonej przy (podać działki, na których Inwestor realizuje budynki) *:

    Parametry sieci *:

    Sieć realizowana będzie w celu *:

    z

    UWAGA

    1. W przypadku etapowania budowy sieci należy podać powierzchnię użytkową mieszkań dla każdego z etapów.
    2. Dla powierzchni użytkowej powyżej 7500 m2 należy przedstawić informację pochodzącą z projektu budowlanego potwierdzającą ww. powierzchnię mieszkalną.

    Termin realizacji: 30 dni kalendarzowych od daty złożenia kompletnego wniosku.

    ZAŁĄCZNIKI: *

    Informacje wymagane do zawarcia umowy

    Uwaga:
    Wymienione załączniki należy złożyć w wersji elektronicznej w formacie pdf na adres bok@mpwik.wroc.pl. Załączniki stanowiące kopie oryginałów dokumentów winny być poświadczone za zgodność z oryginałem przez osoby do tego uprawnione.

    Potwierdzenie e-mail

    Wpisz swój adres e-mail w celu otrzymania kopii wysłanego formualarza.

    OŚWIADCZENIA

    Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na obszarze Wrocławia, Cennikiem usług MPWiK S.A. oraz że akceptuję ich treść.

    Oświadczam, że zostały mi przekazane informacje w przedmiocie przetwarzania moich danych osobowych przewidziane w art. 13 RODO.

    Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 i/lub 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu złożenia niniejszego wniosku, w zakresie ciążącego obowiązku informacyjnego.

    ZGODY WNIOSKODAWCY (Pełnomocnik Wnioskodawcy nie jest uprawniony do wyrażenia zgód w imieniu Wnioskodawcy)

    Klauzula informacyjna Wniosków MPWiK S.A.

    Zamknij
    UWAGA AWARIA

    Planowana data przywrócenia dostawy wody:
    Zamknij

    Brak wydarzeń w tym dniu

    Zwiń
    Proszę wpisać poprawny adres e-mail Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest wymagana dla dalszego procesu
    Dziękujemy

    Brak wydarzeń

    Za chwilę usuniesz pliki cookies w serwisie MPWiK. Aby zmiany zostały wprowadzone, musimy odświeżyć stronę.
    Zgadzasz się?

    Telefon Koperta Email
    Formularz aktualizacji danych dla klientów MPWiK
    Uzupełnij formularz